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Verifica-se reiteradas negativas de operadoras de planos de saúde em realizar alguns tipos de exames e procedimentos médicos de valores mais elevados. A justificativa, normalmente utilizada pelas empresas que comercializam os planos de saúde, é no sentido de que não seriam devidas algumas coberturas em razão de uma suposta não inclusão no rol de procedimentos disciplinados pela Agência Nacional de Saúde (ANS).

O rol de procedimentos da ANS não é atualizado com a mesma velocidade que surgem os avanços tecnológicos da medicina moderna, portanto, é fundamental a sua análise em conjunto com a lei 9.656/98, que trata dos planos privados de saúde.

Dessa forma, não cabe à operadora do plano de saúde negar cobertura ao exame, que é destinado a completar o diagnóstico médico, cujo tratamento tem cobertura prevista.

Se o médico especialista definiu um tratamento específico para determinada doença, ainda que o tratamento não esteja no rol da ANS, o referido tratamento deverá ser fornecido pelo plano de saúde. Portanto, quem determina o tratamento do paciente é o médico, e não o plano de saúde.

Importante salientar que o fornecimento de exames é um acessório do principal (diagnóstico), ou seja, sem o adequado diagnóstico, torna-se prejudicado o tratamento.

Diante da negativa de cobertura das empresas operadoras de plano de saúde, o contratante do plano de saúde vê-se impossibilitado de usufruir o que foi contratado, aumentando o risco à sua vida e fazendo com que seu tratamento possa ser prejudicado. A negativa de autorização para a realização de exame ou procedimento de saúde fere a finalidade básica do contrato, colocando o usuário em posição de desvantagem.

A restrição imposta pelo plano de saúde é nula, devendo ser afastada para preservar o direito daquele que contratou o plano de saúde com o propósito de melhor cuidar o bem da vida, conforme previsto no Código de Defesa do Consumidor.

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Lisiane Amaro
OAB/RS 70.389

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