O caso envolveu um Plano de Saúde que se negou a realizar a cobertura de transplante de fígado de uma beneficiária sob a alegação de que o contrato excluía a cobertura desse tipo de procedimento.
Este foi o segundo processo envolvendo as mesmas partes. No primeiro processo o beneficiário teve reconhecido o direito à cobertura do Plano de Saúde e mesmo assim não houve a cobertura do procedimento.
Assim, para os Ministros da 3ª Turma do STJ, a negativa do Plano de Saúde impõe o dever da condenação, pois já havia sido decidido no processo anterior o dever da cobertura para o procedimento.
Além disso, os Ministros salientaram que pouco importa o fato do beneficiário ter realizado o procedimento fora da rede credenciada, uma vez que, diante da negativa da cobertura, o beneficiário não tinha outra opção senão fazer a cirurgia por conta própria.
A lei n.º 9.656, que trata sobre os planos de saúde, determina que o reembolso dos tratamentos realizados fora da rede credenciada dever ser nos limites das obrigações contratadas. Ocorre, que no referido processo o beneficiário somente realizou o procedimento em outro estabelecimento porque teve a negativa do Plano de Saúde e necessitava realizar o transplante.
Nos casos em que o beneficiário não busca a assistência do Plano de Saúde previamente ao tratamento, o entendimento é de que o reembolso das despesas deve ocorrer nos limites contratados, conforme o Plano de Saúde sustentou no processo, mas não foi o que aconteceu neste caso.
Por essa razão, é muito importante sempre estar bem assessorado, pois a comprovação da negativa do Plano de Saúde é essencial para posterior discussão de indenização via judicial pelo não cumprimento dos deveres da empresa de Plano de Saúde com os beneficiários.
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