Como funciona uma ação contra Plano de Saúde  

by Ana Julia Silva Saraiva in

É muito comum as empresas de planos de saúde negarem os direitos dos seus beneficiários para determinados tratamentos ou medicamentos. 

A relação contratual entre uma empresa de plano de saúde e um beneficiário é regida pelos direitos do consumidor, pela Lei 9.656/1998 e pela agência reguladora ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), que tem por função fiscalizar as normas sobre saúde suplementar. Não raro essa relação está em desequilíbrio pelas práticas abusivas por parte do convênio de saúde e você precisa buscar seus direitos através de medidas judiciais.

Com a ajuda de um advogado especialista em ações contra empresas de plano de saúde é possível que você tenha direito a um determinado tratamento ou medicamento que tenha sido negado pela companhia ou, até mesmo, reivindicar uma cobrança abusiva.

Quando você deve entrar com uma ação contra plano de saúde?

Sempre que você tiver algum problema com um convênio de saúde você pode buscar com a ajuda de um advogado especialista a indenização ou a realização do procedimento negado pelo plano. 

A Lei 9.656/98, que dispõe sobre as regras de planos e seguros privados de assistência à saúde e foi um marco importante para defesa dos direitos dos beneficiários, uma vez que, anteriormente a essa legislação, as regras eram estabelecidas por meio de contratos particulares entre o consumidor e a operadora do plano. 

Aqui você por ler sobre “os 22 anos da Lei 9656/98: Planos de Saúde e Consumidores” e os benefícios que surgiram a partir desta lei.

No entanto, embora a legislação garanta direitos ao consumidor, que é beneficiário do convênio de saúde, este segue enfrentando diversos problemas com as empresas que operam o serviço. 

Entre os motivos mais comuns para que um consumidor busque na Justiça seus direitos são:

  • Negativa de cobertura de tratamento de saúde (cirurgia, exames, tratamentos específicos, entre outros);
  • Negativa de cobertura para medicamentos de alto custo;
  • Negativa na disponibilização de próteses;
  • Negativa de cobertura para atendimento home care;
  • Carências;
  • Aumento abusivo de mensalidades;

É muito comum que os planos aleguem que a negativa de cobertura ocorre em razão dos procedimentos não estarem no rol da ANS, que é uma lista de procedimentos e medicamentos pré-estabelecidos que os planos de saúde são obrigados a cobrir. 

No entanto, a ausência de procedimento/medicamento nesta lista da ANS não significa que a empresa do plano não seja obrigada a fornecê-lo. 

Como ingressar com um processo contra plano de saúde?

Um primeiro ponto muito importante a ser destacado que quando falamos em plano de saúde são questões relacionadas à saúde e a vida de consumidores, beneficiários de planos de saúde, ou seja, questões importantíssimas que não podem ser deixadas para depois e merecem a sua total atenção e cuidado.

Assim, sempre que houver a negativa de cobertura de tratamento, ou que você entenda que está sendo lesado por qualquer outro motivo, é essencial que você tenha em mãos documentos que comprovem a situação como:

  • Comprovação do pagamento de mensalidades;
  • Contrato com planos de saúde;
  • Mensagens, e-mails ou números de protocolo de todas as comunicações realizadas com as empresas;
  • Guias de exames ou procedimentos solicitados;
  • Negativa por escrito;
  • Laudos e exames realizados;
  • Laudos médicos que comprovem a enfermidade e a necessidade do referido procedimento;
  • Recibo de pagamento de quaisquer despesas (consultas, despesas médico-hospitalares, internações) para pedidos de ressarcimento.

Lembre-se, a empresa tem a obrigação de fornecer, por escrito, a negativa ao beneficiário, e esse documento é de extrema importância para que se consiga buscar o direito negado por meio de uma ação contra plano de saúde.

Como funciona o processo judicial?

Como falamos anteriormente, esses processos costumam tratar de questões de extrema importância, uma vez que não raro estamos falando de tratamentos de saúde que buscam a manutenção da saúde. 

Por isso, estar assessorado de um profissional especializado na área para ingresso com uma ação contra plano de saúde é muito importante, assim como não demorar para agilizar a busca dos direitos na Justiça. 

Nesse tipo de processo, por se tratar de saúde, é muito comum que o advogado faça ao juiz um pedido de urgência (liminar), para obter de forma mais rápida e eficaz o direito pleiteado.

O que é um pedido de tutela de urgência (liminar) em processo judicial?

É um requerimento feito ao juiz, para que se obtenha, de imediato, o reconhecimento a um direito, que não pode aguardar decisão final do processo, pois a demora pode causar dano irreparável. 

Por exemplo, imagine que você precisa de urgência de realizar uma cirurgia e o plano negue a sua cobertura. O advogado especialista na área, tendo conhecimento do procedimento jurídico que deve ser realizado, vai requerer que o juiz analise de forma urgente o pedido, para que você possa ter o direito reconhecido para realizar o procedimento o quanto antes.

Assim, mediante ordem judicial o plano será obrigado a autorizar e cobrir imediatamente as despesas com o procedimento indicado para tratamento de saúde, dentro dos limites da modalidade de plano contratada.

Por isso, tendo em vista a frequência com que os planos de saúde negam os direitos dos seus usuários, e a complexidade desse tipo de ação, não deixe de procurar ajuda especializada para análise do seu caso.

Por que consultar um advogado especialista em ações contra empresas de plano de saúde?

Como vimos, são muitos os casos em que você pode ter negado o seu direito e é comum que os beneficiários desconheçam os seus próprios direitos. Por isso, sempre que você se sentir lesado pela ação de um Plano de Saúde, busque auxílio de um advogado especialista em ações contra empresas operadoras de planos de saúde.

A demora em questões envolvendo saúde podem ser irreparáveis, por isso a importância de estar sendo assessorado por um advogado especialista na área, que vai analisar o seu caso de forma adequada.

Nosso escritório é amplamente reconhecido pelos resultados positivos alcançados, devido à condução minuciosa da demanda do cliente, desde o seu primeiro atendimento até o fim do processo.

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